作者：郝曙光
6月13日6时40分许，湖北十堰市张湾区艳湖社区集贸市场发生燃气爆炸，事故造成重大的人员伤亡和经济损失。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习总书记作出重要指示“各地区和有关部门要举一反三、压实责任，增强政治敏锐性，全面排查各类安全隐患，防范重大突发事件发生，切实保障人民群众生命和财产安全，维护社会大局稳定，为建党百年营造良好氛围。”据青岛应急管理公众号报道，在6月17日下午召开的全国安全生产电视电话会议上，对湖北十堰燃气爆炸事故的原因作出初步分析，部分问题触目惊心、发人深思，为深刻吸取教训，现就已公布的事故情况进行解析。
一、事故原因
事发建筑物为上世纪90年代初建造的二层建筑物，铺设在负一层中的燃气管道发生泄漏，因建筑物负一层两侧封堵不通风，泄漏天然气聚集，并向一楼二楼扩散，达到爆炸极限后，遇火源引爆。
二、事故细节
细节一：6月13日清晨5时38分有关方面接到群众报警：“在十堰市张湾区、雁湖社区、雁湖集贸市场、河道内发生燃气泄漏。”处置人员到现场以后发现了明显的泄漏，没有人去严格的管理、疏散现场人员，致使一部分农贸市场商户群众在街头围观张望，甚至又返回农贸市场去经营、做饭，结果6时40分，燃气达到一定浓度后，发生引燃爆炸。
细节二：发生泄漏的管道原为煤气管道，后转为天然气运行，由于煤气腐蚀性强，管道使用近20年后已经严重腐蚀。改为输送天然气以后，泄漏的风险更大，燃气公司日常维护不到位，同时还缺少必要的信息化监控手段。
细节三：责任单位十堰东风中燃城市燃气发展有限公司于6月3日，刚对该段管道进行了巡查，没有发现违规违法的建筑和重大隐患。调查燃气公司调度台账，6月12日19时38分，位于十堰市的湖北医学院内刚发生一起燃气管道泄漏事故，可能处理相对及时，没有爆炸。
三、问题分析
通过对上述事故主要原因及细节的回溯，可以发现造成本次事故的几个主要问题：
（一）安全责任没有落实。安全生产事故一个突出特点是责任层层失守，十堰爆炸事故再次验证了这一特点，事发区域地下燃气管道违规敷设、管道腐蚀严重、安全检查大意、应急疏散管理懈怠、燃气在线监测设备缺乏等安全责任的缺失，反映出在建设规划、生产管理、日常监督、处突体制和机制各个方面存在着问题。
（二）应急响应管理松懈。该次事故造成重大人员伤亡的主要原因之一是现场人员疏散、管理不到位，客观上是清晨集贸市场人员较多，但主观上暴露出应急处置组织不严密，执行不严格的问题，其深层次原因是思想麻痹、责任不明、响应不科学等方面不足，同时也折射出安全风险意识、自我保护意识淡漠的问题。
（三）风险排查流于形式。对于该处出现的风险，6月3日的巡查和6月12日的泄漏，都没有引起有关方的重视，是检查、维护人员没有到位，还是该类泄漏经常发生，已经习以为常，尚不得而知，但结果是错过了对事故发生进行有效控制的时机。
（四）安全治理投入不足。据报道，引发事故的燃气管道使用近20年，近年发现管道已经严重腐蚀，此外，该处燃气管道没有在线监测及中控设施，风险问题仍需要人工排查。
四、经验借鉴
经过长期的工作实践，各行业生产过程中各种显性不安全因素已经较明确，国家、行业均有相应的规范和标准进行安全管控，按照国家规范，紧密结合工作实际，切实严把责任关口，落实安全措施，提高安全意识，出现事故风险、人员损失的概率会大幅降低。
（一）切实落实安全生产责任
1.掌握风险要素。按照风险分级管控原则，认真摸排本单位、本岗位安全生产风险点，精准摸清各类风险的全要素信息，建立重大风险专项档案，准确记录重大风险地理位置、危险特性、影响范围以及可能发生的事故及后果等基础数据和信息，做到各类风险底数清晰。
2.压实安全责任。按照隐患治理范围，明确安全生产负责人、责任人、落实人、监督人，划定安全风险归属管理、日常控制、具体化解、效果评估等方面的标准，解决“谁管”“谁干”“谁把关”的问题；探索安全生产问责追责制度，对发现的安全隐患进行溯源排查，责任到人，彻底整治；持续优化安全检查的方式方法，提高检查的参与性和渗透性，促进安全检查在基层的全覆盖；不断细化日常安全记录，逐步完善高风险时段图文、影像资料记录，以备总结和倒查；继续强化安全值守责任，对安全生产高风险时段、流程保持警惕状态，确保安全风险处置及时、应对得当。
3.组织安全教育。保证职工安全培训质量，使其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。
（二）加强风险动态跟踪管控
1.不断完善安全防范措施。定期开展对安全风险的预研预判，及时掌握重大风险演变状态，做好应急指挥、人员、物资准备；不断优化应急响应，强化外部风险联动机制，持续完善内部指挥系统；注重安全防范措施信息化、科学化的投入，积极发挥新技术、新技能对安全生产的贡献作用。
2.制定各类安全清单。为保障应急状态下，安全管理的科学性和及时性，应建立完善各级重大风险基础信息清单、责任分工清单、防控流程清单、应急处置清单等文件，并将主要内容张贴于处置现场，通过日常熟练，关键时刻能够按部就班进行作业，避免工作流程的疏漏和盲目。
3.持续关注风险点的变化。对影响自身安全生产的外部因素，既要广泛认识此类风险因素的直接影响，保持重大风险动态监测预警，按照事前预判准备、事中现场管控、事后妥善恢复的三个阶段，制定相应防范措施。同时，也要有序开展风险因素次生破坏的分析，广泛开展关联性研究，围绕其对“人、财、物”造成的间接性破坏进行治理，防止连锁反应引起的风险危害。
（三）构建权威应急管理体制
应急管理的权威性体现在社会联动体制和联合救援机制两个方面。在突发事件发生后，通过政府和安全管理部门向可能受到影响的社会公众发出警报，利用其权威性向社会公众提供可信的信息，促使公众及时采取避灾行动，最大限度地减少突发事件可能带来的损失。应急响应过程中，应由联合救援中的强力部门采取令行禁止的强制措施，以控制事态发展、减少各类损失。在突发情况下，合理采取一定的强制措施十分必要，但同时也要考虑妥善安置和广泛动员，促使应急处置得到救助对象的支持和理解，形成共同应对突发事件的局面。
进入新时代，“人民至上 生命至上”的安全发展理念成为鲜明的时代特征，安全生产工作担负着更大的历史责任。生产过程与安全风险永远相伴而行，安全治理不会一劳永逸，不安全因素交错激化、不断积累的复杂影响长期存在，切实总结各类事故前因后果，深刻吸取事故教训，举一反三的改进工作，将对安全生产工作产生重要而积极的影响。
